Los ictus son la causa principal de epilepsia en personas mayores. Entre un 2 y 5% de los pacientes con ictus van a presentar crisis a medio o largo plazo.
Se consideran crisis epilépticas tempranas las que ocurren en menos de 7 días desde el ictus, y tardías las que suceden más tarde. Se consideran factores de riesgo para la epilepsia tras un ictus el que haya habido hemorragia cerebral, los ictus extensos, la localización (los ictus que afectan más a la corteza cerebral causan más epilepsia) y la menor edad del paciente. Aunque se necesitan estudios más grandes para confirmarlo, algunos autores han encontrado que la utilización de estatinas (los fármacos que disminuyen el colesterol) se asocia a menor incidencia de crisis después de un ictus. El recibir o no trombolisis no parece afectar a la aparición de crisis.
El riesgo de recurrencia después de una crisis temprana es bajo, y se considera que no es necesario el tratamiento antiepiléptico a largo plazo, aunque puede ser apropiado un tratamiento temporal, especialmente si se presentan múltiples crisis durante la fase aguda del ictus. No hay ningún fármaco, además, con eficacia demostrada para prevenir las crisis tardías.
Sin embargo después de una crisis tardía hay casi un 70% de posibilidades de que las crisis se repitan. Esta situación estaría incluida en la nueva definición de epilepsia, y por lo tanto puede está indicado el tratamiento antiepiléptico prolongado, aunque hay que considerar las características del paciente y de las crisis. En el caso de que el paciente esté constantemente supervisado, no camine y por lo tanto no se pueda caer por la crisis, o crisis muy leves, se puede considerar la opción de retrasar el tratamiento. Hay que tener en cuenta sin embargo que las crisis pueden suponer una marcha atrás en el proceso de rehabilitación del paciente, con empeoramiento transitorio de síntomas motores o sensitivos.
Los pacientes con epilepsia después de un ictus tienen características diferentes a otros pacientes con epilepsia. Por su edad suelen tener más efectos secundarios con los fármacos antiepilépticos y se requiere en general utilizar menos dosis y subirla poco a poco. Hay que intentar utilizar medicamentos que no tengan interacciones, porque estos pacientes suelen tomar más fármacos. Son buenas opciones y se toleran bien la lamotrigina, el levetiracetam, la lacosamida y el acetato de eslicarbazepina, ajustando la dosis en caso de insuficiencia renal o hepática. Todos ellos se toleran mejor que la carbamazepina y afectan menos a las funciones cognitivas.
En general, la epilepsia tras un ictus suele responder bien a los medicamentos, y la mayoría de pacientes tienen sus crisis controladas con un único fármaco.
Como retos de futuro quedan la prevención de las crisis tras un ictus y aclarar el papel de los fármacos más nuevos en el manejo de esta epilepsia, sobre todo por lo que se refiere a factores de riesgo vascular e impacto sobre la rehabilitación.
